Kailane Rocha← Voltar ao site

Ficha de saúde

Antes da primeira sessão, me conte do seu corpo.

Leva uns três minutos. É a ficha de anamnese: ela me diz quais técnicas posso usar em você com segurança e o que preciso evitar. Preencha após combinar o atendimento com a profissional.

01  ·  Dados pessoais

Preencha o seu nome completo.

Informe a sua data de nascimento.

Informe um CPF válido.

Informe um telefone com DDD.

Informe um CEP válido.

Informe a rua e o número.

Informe o número ou S/N.

Informe o bairro.

Informe a cidade.

Informe a UF.

02  ·  Contato de emergência

Alguém que eu possa acionar se precisar, durante o atendimento.

Informe o nome do contato.

Informe um telefone com DDD.

03  ·  Saúde

Sim ou não em todas. Onde couber, você pode detalhar — mas não é obrigatório.

Está grávida ou amamentando?

Escolha sim ou não.

Possui diabetes?

Escolha sim ou não.

Possui pressão alta?

Escolha sim ou não.

Faz uso de medicamentos?

Escolha sim ou não.

Tem problemas de circulação?

Escolha sim ou não.

Fez alguma cirurgia recentemente?

Escolha sim ou não.

Possui alergias?

Escolha sim ou não.

Teve alguma lesão ou problema ortopédico recente?

Escolha sim ou não.

Possui varizes dolorosas?

Escolha sim ou não.

Está com alguma infecção ou doença ativa?

Escolha sim ou não.

Possui algum dispositivo ou implante?

Escolha sim ou não.

Está fazendo algum tratamento médico atualmente?

Escolha sim ou não.

04  ·  Sobre o atendimento

Me conte o que você procura.

05  ·  Uso de imagem

Sua escolha não muda nada no atendimento, e você pode mudar de ideia quando quiser.

Autorização de uso de imagem

Escolha uma das duas opções.

06  ·  Declarações e assinatura

Precisa marcar para enviar.

Precisa marcar para enviar.

Assine com o mesmo nome informado no início.

Data

Ao enviar, você assina esta ficha eletronicamente com o nome informado acima.

É necessário autorizar o envio da ficha.

Sua ficha será enviada pelo Web3Forms ao e-mail de atendimento da Kailane.